石凤才

[摘要] 目的 探讨切除颅底、近颅底部肿瘤时最佳的手术入路。方法 随机选取该院颅脑外科2007年12月—2008年12月期间行颅底、近颅底肿瘤切除手术的患者86例。回顾性分析其手术治疗,通过11种手术路径分别对患者进行外科治疗,为患者完全切除累及翼腭窝、颞下窝、鼻咽部、鼻窦、颅底等部发热肿瘤。结果 患者经手术后均实现了肿瘤的彻底切除,术后并发脑脊液漏者6例,皆在6 d内自愈完全,未见其他严重的颅脑并发症且无手术死亡病例。86例颅底、近颅底肿瘤患者中,良性肿瘤32例,随访至今患者情况良好,其中生存时间>5年的有21例,术后5年生存率65.63%(21/32),目前生存期最长>9年(1例)。恶性肿瘤54例,均获取了随访,患者的3年生存率为61.11%(33/54)、5年生存率为41.38%(12/29)。结论 对不同的颅底、近颅底肿瘤患者施以不同的手术路径进行肿瘤的切除,结果令人满意,可提升患者整体的生存质量,值得在临床上进行推广。

[关键词] 颅底;近颅底;手术路径;良性肿瘤;恶性肿瘤

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2018)02(b)-0086-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the best surgical approach to resect the skull base and near the skull base tumor. Methods A total of 86 patients treated the skull base and near the skull base tumor resection were random selected from December 2007 to December 2008. To retrospectively analyze of its surgical treatment, through 11 kinds of surgical pathways for surgical treatment of patients, patients involving the pterygopalatine fossa, infratemporal fossa, nasopharynx, nasal sinus, skull base fever and other parts of the tumor were completely removed. Results All patients underwent complete resection of the tumor after operation. 6 patients had cerebrospinal fluid leakage after operation, all of which were completely self-healing within 6 days. No other serious craniocerebral complications were found and no surgical death was found. Totally 86 patients with skull base and near skull base tumors had benign tumors in 32 cases. The patients were followed up so far in good condition. Among them, 21 cases survived > 5 years and 65.63% (21/32). The longest period > 9 years (1 case). 54 patients with malignant tumor were followed up. The 3-year survival rate was 61.11% (33/54) and the 5-year survival rate was 41.38% (12/29). Conclusion Different skull base and near skull base tumor patients with different surgical path for tumor resection can improve the overall quality of life of patients. The results are satisfactory. And it is worth to be promoted in clinical practice.

[Key words] Skull base; Near skull base; Surgical approach; Benign tumor; Malignant tumor

顱底、近颅底肿瘤的手术治疗效果在于手术是否完整地、彻底地切除肿瘤组织[1]。肿瘤的组织来源、部位、大小等的不同,对肿瘤的临床诊断、手术方案的设计,进行肿瘤切除时的手术路径的选择等都具有极大的影响意义[2]。颅底外科是新兴的一种边缘性学科,近些年来才发展成型,专注研究颅底、近颅底的肿瘤外科手术。原发性的颅底肿瘤其实并不多见[3]。颅底肿瘤位置往往较深,如何能尽可能的暴露肿瘤将其彻底切除而不损害或较少损害邻近的重要神经血管,并不造成严重的外观畸形,这一向是颅底外科医生所追寻探讨的,针对不同情况选择适当的肿瘤切除路径,能够使患者得到最佳、最理想的的治疗效果,进一步保障患者整体的生存质量等[4]。该次研究随机选取了该院颅脑外科2007年12月—2008年12月期间行颅底、近颅底肿瘤切除手术的患者86例,对其手术切除路径进行探讨,深入分析采用不同手术路径后对患者的治疗效果和整体生存质量的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:①颅脑、颌面、肿瘤外科等收治的患者,部分病例可请神经科、眼科医生进行会诊,协同手术医生对患者进行全面的治疗。②影像学检查证实确为实体性占位病变。③首选的病变治疗方式为外科手术,术后估计可彻底切除肿瘤或部分但有意义的切除肿瘤[5]。④恶性肿瘤患者术前均未见颈淋巴结转移,亦未进行颈部淋巴结清扫。⑤患者均接受术前谈话,签署知情同意书。⑥入选患者经医院伦理委员会批准。

随机选取该院颅脑外科行颅底、近颅底肿瘤切除手术的患者86例。男51例,女35例,平均年龄(43.45±10.21)岁。恶性肿瘤54例,良性肿瘤32例。患者首发症状:内眦肿块、咽部肿块、视力下降、听力下降、眼球突出、鼻出血、耳漏等。

1.2 病理类型

①32例良性肿瘤中,颈静脉球体瘤、血管瘤型脑膜瘤、神经鞘膜瘤、海绵状血管瘤各1例,神经纤维瘤10例,骨纤维异常增殖症2例,软骨瘤4例,脑膜瘤12例。②54例恶性肿瘤,低分化鳞癌12例,中分化鳞癌18例,高分化鳞癌4例,肉瘤4例,乳头状瘤恶变5例,恶性混合瘤、腺癌、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤各2例,未分化癌、纤维肉瘤、嗅神经母细胞瘤各1例[6]。

1.3 修补材料

帽状腱膜片、鼻中隔黏膜骨膜片、带蒂颞肌瓣[7]。

1.4 手术路径选择和方法

颅底、近颅底的肿瘤往往位置较深,设计并选择适当的手术路径是确保手术能顺利切除肿瘤组织、减少或避免术后并发症的重点之处。确定一种手术路径,再根据肿瘤的病理性质、范围大小等,确定应进行切除的范围。应用11种手术路径对不同患者进行手术切除:①面中掀翻21例;②面中掀翻-额冠状切开7例;③ 上颌骨外旋-鼻外翻-额冠状切开12例;④上颌骨部分切除-框内容物剜出-额冠状切开1例;⑤上颌骨部分切除-额冠状切开2例;⑥额冠状切开2例;⑦额-颞-耳前-颈联合路径2例;⑧额-颞-耳后-颈联合路径9例;⑨颞-耳后-颈联合路径6例;⑩颞-口联合路径1例;?下颌骨切开外旋23例。

2 结果

86例颅底、近颅底肿瘤患者,经不同的手术路径外科治疗后均彻底地切除了肿瘤,且未见严重的术后颅脑并發症,面瘫等现象。除术中进行上颌骨部分切除的3例之外,其余83例术后颅面部未形成明显畸形,亦未造成显著的功能障碍等。6例患者术后并发了脑脊液漏,其中4例发生于筛板处,2例发生于中颅底,6例皆于6 d内自愈完全。

对86例患者进行随访,其中,良性肿瘤患者32例,至今为止所有患者情况良好,未见死亡病例。21例患者术后生存时间>5年,术后5年生存率65.63%(21/32),术后生存时间最长的已达9年。恶性肿瘤患者54例,肿瘤切除术后,根据组织来源、病变范围等的不同对患者进行不同剂量的放疗处理(辐射剂量180~200 cGy/次,时间30 d左右)。对此54例恶性肿瘤患者均进行随访,术后生存时间>3年者有33例,术后3年生存率61.11%(33/54);生存时间>5年者有12例,术后5年生存率41.38%(12/29)。恶性肿瘤患者中术后生存时间最短者8个月—因肺部感染死亡;生存时间最长者6年。

3 讨论

颅底肿瘤可分为很多种类,肿瘤大多发生于颅底或其周围邻近结构,通常情况下有些肿瘤由颅内长向颅外,有些则由颅外长向颅内[8]。颅底肿瘤的治疗没有太多选择,保守治疗仅能缓解部分症状,甚至根本无法控制病情,故一般情况下,颅底肿瘤一旦确诊,就应尽早或择期行手术切除治疗。手术是治愈颅底肿瘤的根本方法[9]。除非在条件限制或身体条件不予许(例如病情不严重而患者年纪较大,身体承受不住手术带来的创伤等)的情况下,只能选择对症治疗。

该次研究,对颅底、近颅底肿瘤采用不同的手术路径进行探讨,整理所有患者的随访记录,分析术后患者的生存率和生存质量,以分析采取不同手术路径对颅底、近颅底肿瘤外科治疗的临床效果和整体质量,结果取得了成功。针对不同的颅底、近颅底肿瘤患者,根据其肿瘤累及的范围、病变组织的性质等的不同,采取不同的手术路径进行肿瘤的切除,尽可能地寻找最短的手术入路,在此基础上利用潜在的或已存在“间隙”保护血管神经蒂,尽量避免伤及重要的神经、血管,切口的选择也应尽量隐蔽,为不同的患者设计出不同的个性化的手术路径方案,必要时可采取联合路径的方式,以寻求在较少甚至无手术并发症、避免严重畸形的基础上,尽可能最大、最彻底的切除肿瘤组织。该次研究86例患者,术后随访得患者整体的生存率较高,生存质量亦较好,表明对颅底、近颅底肿瘤患者采用不同的手术路径进行外科治疗,对患者机体的恢复,生存质量的提升等都具有重要意义。袁文生[10]在颅底手术入路的研究中选取了30例颅底肿瘤患者作为研究对象,采取了额+颞+耳前颈联合入路、上颌骨部分切除+眶内容剜除+额冠状切开、上颌骨外旋+鼻外翻+额冠状切开、面中掀翻+额冠状切开、面中掀翻5中入路方式进行治疗,结果显示所有患者的肿瘤均得到了完整的切除,其中19例恶性肿瘤患者均完成随访,3年生存率达到了55.5%,5年生存率达到了40.0%,与该次研究中54例恶性肿瘤患者的术后3年生存率61.11%、5年生存率41.38%相近,验证了该次研究结果的可信度。

综上所述,对不同的颅底、近颅底肿瘤患者施以不同路径的手术方法进行肿瘤切除,治疗效果和质量令人满意,推荐在临床上应用。

[参考文献]

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[4] Takashi Iizuka,Masayuki Furukawa,Hisato Ishii,et al.Giant Cell Tumor of the Temporal Bone with Direct Invasion into the Middle Ear and Skull Base: A Case Report[J].Case Reports in Otolaryngology,2012,2012(5):690148.

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[9] 孙浩.颅脑手术部位感染风险因素研究[D].沈阳:中国医科大学,2014.

[10] 袁文生.颅底肿瘤手术入路的探讨[J].医药,2016,7(2):124.

(收稿日期:2018-01-19)

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