【摘要】 目的:通过对住院老年患者进行残余尿的测定,及时进行个体化护理干预,从而降低尿路感染的发生率。方法:将200例老年患者随机分为观察组和对照组,每组各100例;观察组按照科室的流程利用膀胱机进行残余尿的测定,根据测定结果进行及时的护理干预,对照组按护士的经验进行触诊判断患者是否有残余尿;分别对两组患者进行尿管留置时间、尿路感染发生率及患者满意度进行比较。结果:观察组进行标准的残余尿测定及个体化的护理干预后,尿管的留置时间及尿路感染发生率明显低于对照组,且观察组患者的满意度明显高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<>

  中国已进入了老龄社会,老年人随着年龄的增长,全身出现生理性的老化,控制膀胱排尿的神经反应性降低,协助膀胱排尿的肌肉张力减低,膀胱的容量减少,导致无法有效将尿液排出,致使尿液潴留,引起残余尿的增多[1]。各种老年性疾病如中风、帕金森病、男性患者前列腺增生等都会导致老年患者排尿不尽,药物(阿托品类、冬眠药)的影响也会导致膀胱内残余尿的增多[2]。残余尿(Residual Urine)指患者自行排尿后,停留在膀胱内未能排尽的尿液,为膀胱不能自主排空尿液的征象,也称为不完全性尿潴留[3]。据当前统计,医院内发生的感染,约40%与泌尿系有关[4]。英国数据报告泌尿系感染是患者住院期间获得性感染最多见的一种(约占30%),这种感染患者中41%进行导尿[5]。日本广岛大学医学部附院报告561例医院感染中83%是尿路感染,其中93%是因尿管留置引起[6]。老年人由于老化和疾病的影响,存在残余尿的机会更多,情况会更严重。因此,常规测定老年人的残余尿,及时发现残余尿增多的个案,及早予以护理干预,可避免因残余尿增多引起不良后果。

  国内测定残余尿的方法主要是导尿法与B超法[7]。通过对广东省各大医院的调查发现,86.8%的医护人员采用视、触、叩的方法判断患者是否存在尿潴留的情况,只有25.0%的医院为患者测量残余尿,用的方法全部是导尿法或传统B超法。国外文献发现许多关于使用膀胱机测定患者残余尿的报道[8],笔者在香港学习时,香港的公立医院使用膀胱机给每个新入院的老年人进行残余尿测定已经成为常规。膀胱机(Bladder Scan)是一种轻型的手提式的B超机,测定结果虽然不如导尿精确,但是简便易行,可反复测定,对患者无伤害,是临床上测定患者残余尿最理想的方法。

  本科自2012年利用膀胱机测定老年患者的残余尿量的操作方法,以及针对残余尿增多的情况对患者采取相应的护理措施,以指导院内护理同行及时发现患者残余尿增多的情况,及时采取相应的护理措施,减少因残余尿增多而引起的各种并发症,取得满意效果,现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 选取2011-2012年本科收治的200例老年患者。按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组各100例患者,均签订了知情同意书。年龄65~92岁,平均(76.5±3.5)岁,130例脑梗死,10例脑出血保守治疗,27例帕金森,10例头痛,23例老年痴呆。两组患者在年龄、性别、病情、文化程度、住院时间等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

  1.2 方法 对照组患者在入院时常规使用视、触、叩、听等方法和经验粗略评估患者是否存在尿潴留,从而决定是否给予患者进行间歇性导尿。观察组按照科室的流程利用膀胱机进行残余尿的测定,根据测定结果进行及时的间歇性导尿等护理干预。残余尿测定方法如下。

  1.2.1 检查前准备 物品与环境:膀胱机BioCon-500(性能和各部件连接完好)及电极糊、纸巾、记录纸和笔、电插板、床帘或屏风。患者:自行排尿15 min之内。操作人员:流动水洗手或酒精消毒液消毒手。

  1.2.2 操作方法 携用物至病床旁,向患者解释操作的目的,用床帘或屏风遮挡患者,协助患者取舒适体位(一般平卧位或坐位),暴露患者下腹部至耻骨联合上缘(冬天注意保暖);插电源或直接开机(用蓄电池),仪器自检,当出现标准屏幕时,按GEN(←)选择患者性别,在患者耻骨联合上缘4 cm处涂上适量电极糊;探头上仿真人(公仔)的头向着患者头的方向,探头紧贴耻骨联合上缘4 cm涂有电极糊处,按下探头上的按钮开始测量,当屏幕上见到灰白色区域(尿液)在探头的正下方,且呈近圆形时,再次按下探头上的按钮开始计算尿量。如果灰白色区域不在正下方或不呈近圆形,则需调整探头的位置;稍微调整一下位置连续测量3次,得最大数值时即为所测的残余尿量。用纸巾擦干净探头及患者下腹部,整理好患者消毒双手后记录。

  1.3 制定残余尿测定流程 (1)一般老年人入院后第1次小便的15 min内,或者是使用膀胱机测残余尿的适应证时,予测残余尿。(2)当患者在没有限制水的摄入,一次性排出尿量(PU)>100 mL,残余尿(RU)在50~100 mL时,评估患者不存在发展成尿潴留的风险后,暂时不予护理干预。(3)当残余尿在100~200 mL时,给予相应的护理干预,并监测残余尿(RU)。(4)当残余尿>200 mL时,予相应的护理干预,监测残余尿(RU),如果连续3 d 3次残余尿>200 mL时,给予间歇性导尿。(5)间歇性导尿是其他护理干预效果不好,最后才使用的方法。

  1.4 护理干预 两组在基础护理干预上方法基本相同,但观察组在处理方法上更客观和更有依据可循,根据测得的残余尿量,从而决定采用的护理干预措施,根据测得的残余尿量决定间歇性导尿的时机;而对照组是根据经验和感觉进行判断,会造成处理方法欠妥,或导尿次数增多。具体护理干预方法如下。

  1.4.1 有自理能力的患者 鼓励变换体位或听流水声自行排小便,例如男患者多数不习惯于床上卧位排尿,可以搀扶患者缓慢坐起或者起立位排尿。   1.4.2 便秘 若再次排尿后,RU仍然>150 mL或者第2次解不出小便,则检查大便情况,排除因便秘而引起的残余尿增多。国内有研究报导提出便秘导致排尿能力下降,残余尿增多,从而引发尿潴留[9]。

  1.4.3 热敷法 用热毛巾或热水袋(温度<50>

  1.4.4 膀胱按摩 将手放在患者下腹部隆起的膀胱区,左、右轻轻按摩,注意用力均匀,不可过猛,也不许强力将尿液挤压出来,有时可将热敷与按摩结合起来使用。

  1.4.5 加压法 顺脐至耻骨联合中点处轻轻按摩,并逐渐加压,可用拇指点按关元穴部位约1 min,并以手掌自膀胱上方向下轻压膀胀,以助排尿,切忌用力过猛,以免造成膀胱破裂。

  1.4.6 排便后挤压会阴部 男性患者可以在解完小便后,用手指在阴囊与肛门之间的会阴部位挤压一下。这样不仅能排出残余尿,而且对患有前列腺炎的患者颇有好处。

  1.4.7 指导老年人勤做提肛动作 以增强会阴部肌肉和尿道肌肉的收缩力,可以促使残余尿尽快排出。

  1.4.8 间歇性导尿 清洁间歇导尿术是公认科学的尿路管理方法,理想的间歇性导尿应以容量为基础,即在患者的安全容量范围内,尽可能达到最大膀胱容量[10]。在以上措施无效,或连续3 d 3次测量的残余尿>200 mL及紧急情况下,可在无菌操作下行间歇性导尿术,同时配合饮水计划。饮水计划是患者进行间歇导尿前1~2 d及实施间歇导尿期间必须遵从的,可以使患者控制好自我导尿时间并防止膀胱过度膨胀损害其功能[11]。待患者全身情况稳定,无尿路感染或尿路感染基本得到控制后,实施清洁间歇导尿术。导尿时,严格执行无菌操作,选择大小、软硬适宜的一次性双腔硅胶导尿管,液状石蜡油充分润滑后插入,动作轻柔。一般一昼夜间导尿1次/4 h,当残余尿量>300 mL,导尿1次/4 h;当排尿量>100 mL且残余尿量<300 ml时,导尿1次/6="" h;当排尿量="">200 mL且残余尿量<200 ml时,导尿1次/8=""><100 ml时可以停止导尿[12]。饮水计划:早、午、晚餐各400="" ml左右;从20:00到次日6:00不饮水。患者平均每天总入液量限制在1500~2000="">管理理念。

  1.4.9 导尿困难的患者 可在耻骨联合上缘二指正中线处,行膀胱穿刺,抽出尿液。具体方法:叩诊确定膀胱充盈膨隆,局部常规消毒。用长针,紧靠耻骨联合上缘垂直刺入(一般不必麻醉),边刺入,边回吸,当刺入膀胱有落空感同时,轻松地回吸出尿液。一般主张,回吸尿液不可过快,一次回吸尿液量最多不宜超过500 mL。

  1.4.10 前列腺增生患者 对于由前列腺增生引起的长期残余尿增多的男患者,可安排手术治疗。

  1.5 评价方法 分别对两组患者进行留置尿管例数、时间、尿路感染发生率及患者满意度方面进行比较。

  1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料用(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料采用 字2检验,以P<>

  2 结果

  观察组进行标准的残余尿测定及个体化的护理干预后,尿管的留置例数和时间及尿路感染发生率明显低于对照组,且观察组患者的满意度明显高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<>

  3 讨论

  膀胱排空障碍为导致尿路感染的重要原因,残余尿增多会导致尿路感染,增加膀胱结石的机会,影响休息与活动,严重时出现尿毒症。因此残余尿量的正确估计不仅直接关系到某些疾病的诊断和治疗,而且成为其它治疗方法的疗效判断指标,是对膀胱功能的判断。残余尿量<80 ml的视为膀胱功能满意;残余尿量在80~150="" ml之间的为膀胱功能中等,残余尿量="">150 mL的说明膀胱功能差。一般在采取膀胱功能训练方法诱导自行排尿后,立即进行导尿,并记录尿量[13]。目前临床上膀胱残余尿量测定方法有4种:导管法、超声法,单光子发射计算机断层显像(SPECT)、尿动力学压力尿流率法,最常用的是导管法和传统超声法[14]。本文所采用的膀胱机(Bladder Scan)是一种轻型的B超机,专门为测量患者膀胱内的尿量而设计,与传统的B超机比较,具有操作简单,误差小(15%~20%),操作时间短(测量时间<5 s)体型小,非侵入性操作,费用低,只需要简单培训护士即可进行,便于在病房内床边灵活使用和携带至小区为患者服务的特点,是治疗过程中需要反复测定膀胱内尿量的患者的最佳选择,值得注意的是当患者有血尿、腹水及妊娠的患者使用膀胱机时误差会增大。本院在2012年未使用膀胱机测定残余尿,只有在患者长时间没有排尿或下腹部出现膨隆或患者主诉腹胀时,医护人员使用视、触、叩、听等方法粗略评估患者存在尿潴留,给患者进行导尿。根据对广东省一百家医院的调查显示,当患者出现尿潴留,用导尿法引出的尿液在500~900="" ml者占83.8%。不能及早有效地发现患者残余尿增多,常常导致各种并发症,给患者增加了痛苦。膀胱机使用后,在传统清洁间歇导尿的基础上引进膀胱扫描仪进行膀胱功能测定,先用膀胱扫描仪测定患者膀胱内尿量,对于膀胱内尿液连续3="" d未达到200="" ml者,适当推迟导尿时间,这样可减少不必要的导尿,减轻患者的痛苦;对于膀胱内尿液达300~500="" ml者,给予患者即时导尿,可避免膀胱过度充盈,及时降低膀胱内压力,减少对肾脏的损伤;然后可以结合膀胱扫描仪测得的膀胱内尿量及每次导出的尿量,调整患者饮水计划或导尿时间点,寻找到适合患者的最佳导尿时间点。为患者降低了住院费,减轻了痛苦,降低了院内感染发生率。="">社会创造了条件,提高了患者的生活和生存质量,值得在各基层医院全面普及。

  目前,医务人员对老年人残余尿增多的危害及残余尿测量的重要性的认识还不够,实施起来在某些程度上仍面临者困难。所以,首先有必要在院内普及老年人残余尿增多的危害及残余尿测量方法的知识,并进行全院的推广。

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