在医改不断推进的背景下,国家日益重视医疗保险支付方式的改革。目前,我国实行属地原则,各地区的医疗保险支付方式都有一定的差异。但总的来说,采取以总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式。我国医疗保险支付方式的发展趋势,总体来说是由单一支付方式发展为混合支付方式,由分散支付发展为集中统一支付,由后付制发展为预付制,并且按病种付费(DRGs)将成为未来支付方式改革的重点领域。

  一、DRGs支付方式的含义

  DRGs支付方式,又称按病种付费、诊断相关分组(diagnosis related groups)、定额预付费,它根据住院病人的出院病例,按照ICD-10的诊断码和操作码,参照出院时主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症等病情和诊治内容,采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组,并规定各组的编码和制定各组相应的偿还费用标准的一种方法。

  在DRGs支付方式下,医疗保险不是按照病人在院的实际花费为标准给付,而是根据病人所在的诊断分组核定的费用标准给付,从而有效地控制了病人的医疗费用。在这种方式下,医院只有在给付标准内提供医疗服务,才有结余。在该种支付方式下,如何确定一个DRG的给付标准至关重要,也是一个相当复杂的过程。

  二、财务精细化管理的含义

  财务精细化管理是精细化管理的核心内容,主要秉承以“细”为出发点,将每项任务细分至其下的各个岗位,并将各项具体工作制定出匹配的操作规程和具体实施准则,并且进行严格监督、检查其执行情况,将财务精细化管理的使用范围拓展到单位的日常生产经营活动中,建立严格的财务监督控制规范,落实各项财务细则与具体职能,深入执行企业全面提升精细化的战略。将精细化概念引入医院财务管理,就是将“精”、“准”、“细”、“严”4个字应用于医院财务管理的全部内容和全部流程,既要突出在资金筹集、资产购置、成本核算、绩效管理、财务分析中的精细化,又要突出预算管理、成本控制、财务监督中的精细化。

  三、DRGs支付方式对医院财务精细化管理的影响

  1.对医院成本管理的影响

  定额预付制度以其能有效控制医疗费用总额、提高管理效率、促进医院主动降低成本等优点,成为医保支付方式改革的首选,它对定点医院的管理重点及医务人员的供给行为会产生直接影响。利用DRGs支付方式的经济杠杆作用,能够引导医院将管理的重心放在提高医疗质量、重视医疗安全、做好?炔砍杀究刂啤⒓跎倮朔训确矫妫灰?导医护人员通过提供优质的医疗服务得到合理的补偿,规范医生的诊疗行为,合理诊疗合理施治,促使其不断提高诊疗技术和工作能力。

  2.对医院收入管理的影响

  医院收入是指医院开展医疗服务和其他活动依法取得的非偿还性资金,以及从财政部门和其他部门取得的经费。医院收入按照来源可以分为医疗收入、财政补助收入、科教项目收入和其他收入。

  DRGs支付方式用于医保支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在医院的实际花费付账,而是按照病人本次入院主要的病种付账,依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的 DRGs 编码相对应。对定点医院而言,DRGs标准具有激励与约束的双重作用。在 DRGs支付方式下,药品收入和检查收入的含金量会有一定程度的缩水,甚至在某种意义上会沦为医疗服务的成本,加之药品零差率的实施和大型医疗设备检查收费标准的降低,药品和医技检查收入越高,病种成本越高,医院盈利空间越小。因此,DRGs支付方式对传统的医院收入管理提出了新的挑战。

  3.对医院经营管理的影响

  在DRGs支付方式下,定点医院与医保部门的结算是按医院收治的患者人次及其诊断相对应的支付标准来进行,超支不补,结余归己。为了追求结余的最大化,定点医院就会自觉抑制过度医疗的现象,医院管理的方向和重心会主动向提高诊疗和护理水平、控制过度检查、控制不合理用药、加强医疗质量管理、关注临床路径的推广应用、努力降低医疗成本等方面转变;医院经营管理的模式会主动从规模扩张型向质量效益型转变;医院管理者将更加注重内涵建设和服务质量,自动完成医院管理转型和内涵提升,从而推动和加快定点医院的医疗质量、服务质量、成本核算和信息化等项目的发展。

  四、结束语

  在全民医保的时代背景下,医疗保险支付方式的改变对医院有着重大的影响。GRGs支付方式作为支付方式改革的未来发展方向,能够促使医院降低成本,提高经营效率,转变以前粗放的经营模式,更好地体现公益性。但同时,也对医院的管理提出了更高的要求。医疗保险支付方式的改革,对医院来说,既是机遇,又是挑战。

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